Arzneimittelallergie: Diagnose

Der Verdacht auf eine Arzneimittelreaktion liegt dann nahe, wenn sich ein Hautausschlag wenige Tage oder bis zu vier Wochen nach Beginn der Einnahme eines neuen Medikamentes zeigt. Wenn das ohne Nachteile möglich ist, kann man in Absprache mit dem Arzt oder der Ärztin das fragliche Medikament absetzen. Klingen die Symptome dann ab und setzen sie bei erneuter Einnahme des Medikaments wieder ein, dann liegt ziemlich sicher eine Arzneimittelreaktion vor. Wichtig ist, derartige Versuche immer nur in enger Absprache mit der Ärztin oder dem Arzt zu beginnen. Denn jede Medikamenteneinnahme hat ein therapeutisches Ziel, das nicht gefährdet werden soll. In vielen Fällen gibt es alternative Wirkstoffe.

Am Beginn jeder Diagnose steht eine ausführliche Ermittlung der Krankengeschichte. Die Ärzte nennen das Anamnese. Eine gründliche Anamnese sollte Informationen zu folgenden Punkten enthalten:

  • Geschlecht, Alter und Beruf
  • Beschreibung der Symptome, bei Hautreaktionen am besten mit Fotos. An welchen Organen oder Organsystemen gab es Symptome (Haut, Schleimhäute, Atemwege, Herz-Kreislauf-System, Magen-Darm-System, Leber, Niere)? Traten Fieber oder allgemeine Erschöpfung auf?
  • Beschreibung des Verlaufs der Reaktion (wie lange nach Beginn der Medikamentengabe setzte sie ein, wie lange dauerte sie, veränderten sich die Symptome im Laufe der Zeit?)
  • Beschreibung der Behandlungsmaßnahmen
  • Ggf. Ergebnisse von Gewebeuntersuchungen (bei Hautreaktionen)
  • Erkrankung, gegen die das Arzneimittel eingesetzt wurde
  • weitere akute Erkrankungen zum Zeitpunkt der Reaktion
  • Suchtmittelgebrauch (Nikotin, Alkohol, Drogen)
  • Aufenthaltsort, Tätigkeit und Begleitumstände zum Zeitpunkt der Reaktion (war der Patient oder die Patientin gestresst, hatte er oder sie Alkohol getrunken oder sich stark der Sonne ausgesetzt?)
  • Handelsname der verwendeten Arzneimittel (Chargennummer, evtl. Arzneimittel-Probe)
  • Anwendungsform (Tablette, Injektion etc.), -dauer und Dosierung
  • im Medikament enthaltene Zusatzstoffe
  • bekannte Überempfindlichkeitsreaktionen auf andere Wirkstoffe, weitere Allergien
  • einschlägige Vorerkrankungen, die auf eine Allergieneigung hinweisen (Asthma, Nasenpolypen, chronische Urtikaria, Mastozytose, HIV, Epstein-Barr-Virus)

Das europäische Netzwerk Arzneimittelallergie (European Network on Drug Allergy, ENDA) hat hierzu einen ausführlichen Fragebogen für Ärzte entworfen.

Diagramm zum diagnostischen Vorgehen bei Verdacht auf eine Arzneimittelallergie

Testverfahren zur Diagnose von Soforttyp-Reaktionen

Tests zur Diagnose einer  Arzneimittelallergie nach der Akutphase sollten möglichst in einem Zeitraum zwischen vier Wochen und sechs Monaten nach Abheilung der akuten Symptome stattfinden. Ein späterer Test, eventuell mehrere Jahre nach der Reaktion, kann ergebnislos ausfallen, obwohl die Allergie noch besteht. Auch „vorsorgende“ Tests, bevor überhaupt eine Reaktion stattgefunden hat, sind nicht sinnvoll. Sie können sogar zu einer Neu-Sensibilisierung führen.

Hauttests bei Soforttyp-Reaktionen

Gängige Testverfahren zur Diagnose einer Arzneimittelallergie unterscheiden sich, je nachdem ob eine Reaktion vom Soforttyp oder vom Spättyp vermutet wird. Zur Ermittlung von Soforttyp-Reaktionen wird in der Regel zunächst ein Haut-Prick-Test durchgeführt. Allerdings liefert der Pricktest nicht immer zuverlässige Ergebnisse. Daher ist es üblich, bei negativem Ergebnis des Pricktests in einem zweiten Schritt noch einen Intrakutantest durchzuführen. Diese Methode hat den Nachteil, dass sie schmerzhafter ist als der Pricktest. Für eine Reihe von Medikamenten sind standardisierte Hauttest-Konzentrationen bestimmt worden, die zwar das Immunsystem in der Haut aktivieren, aber gleichzeitig nicht irritierend auf die Haut wirken und so das Testergebnis verfälschen. Sie werden in unterschiedlichen Dosierungen beim Pricktest, Intrakutantest und beim Epikutantest angewendet. 

Es gibt jedoch eine Reihe von Wirkstoffen, für die keine standardisierten Test-Konzentrationen ermittelt wurden. In diesen Fällen sollte die Testdosis in ganz kleinen Schritten erhöht werden, um schwere allergische Reaktionen zu vermeiden.

Bluttests bei Soforttyp-Reaktionen

Wenn die Ergebnisse von Anamnese und Hauttests für eine zuverlässige Diagnose nicht ausreichen, dann gibt es für einige wenige Wirkstoffe die Möglichkeit, eine Soforttyp- Allergie durch die Bestimmung der spezifischen IgE-Antikörper im Blut bestätigen zu lassen. Zuverlässig sind diese Tests vor allem bei Penicillinen; bei kommerziell erhältlichen Testsubstanzen für die meisten anderen Wirkstoffe fehlt eine ausreichende Zahl klinischer Studien.

Weitere zelluläre Bluttestmethoden wie der Basophilen-Aktivierungstest werden in Einzelfällen, aber nicht in der Routine durchgeführt. In vielen Fällen bleibt daher bei unklarer Anamnese und Hauttest-Ergebnissen nur der Provokationstest.

Nach einer Anaphylaxie gibt es eine Blutentnahme, die bereits in der Akutphase einer Soforttyp-Reaktion durchgeführt werden sollte. Es ist die Messung des Botenstoffs Tryptase im Blut. Sie sollte ein- bis zwei Stunden nach Beginn der Reaktion erfolgen und kann eine Anaphylaxie bestätigen. Um den Normalwert der Tryptase festzustellen, ist es notwendig, den Test zwei bis drei Tage nach Abklingen der Reaktion zu wiederholen.

Provokationstest bei Soforttyp-Reaktionen

©Thomas Sillner/fotolia
Frau nimmt gerade Tablette ein

Provokationstests sollten wegen möglicher Folgewirkungen bis hin zur Anaphylaxie immer in der Klinik durchgeführt werden. Wichtig ist, die medikamentöse Testsubstanz in der Form zuzuführen, in der sie ursprünglich zu Reaktionen geführt hat (Tablette, Spritze, Infusion, Pflaster oder Zäpfchen). Bei manchen häufigen Arzneimittelreaktionen ist es laut Leitlinie sinnvoll, mögliche Ausweichpräparate gleich mitzutesten. Dies gilt zum Beispiel für die bekannten antientzündlichen Schmerzmittel, die in der Medizin als nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bezeichnet werden.

Die Testmedikamente werden in langsam steigender Dosis gegeben, bis die zulässige Einzeldosis oder Tagesdosis erreicht ist. Die Leitlinie empfiehlt dringend, mehrere Placebo-Kontrollen einzustreuen, da auch bei Placebos eine hohe Zahl von Reaktionen beobachtet wird. Sie hält fest, dass selbst ein negativer Provokationstest eine Überempfindlichkeit nicht sicher ausschließen kann, da manchmal aus verschiedenen Gründen ein „falsch negatives“ Ergebnis entsteht. Reaktionen auf Substanzen, die vorher als verträglich getestet worden waren, fielen aber zumeist milde aus.

Provokationstests sind laut Leitlinie nicht angezeigt bei Patienten mit schweren Herzerkrankungen, schwerem Asthma und für allergische Reaktionen auf alle Medikamente, die bei einer Anaphylaxie nicht gegeben werden sollten.

Abgrenzung zu Kreuzallergien

Insbesondere bei Penicillinen kann eine Allergie gegen unterschiedliche Strukturen der Wirkstoffgruppe bestehen. Zeigen die Patienten eine Allergie gegen die Kernstruktur, die allen Vertretern einer Wirkstoffgruppe gemeinsam ist, dann wird die Allergie auch bei allen Varianten zum Beispiel der Betalaktam-Antibiotika auftreten. Häufig sind aber nur die Seitenketten einer Substanz betroffen. In diesen Fällen kann ein anderer Vertreter der gleichen Wirkstoffgruppe mit anderen Seitenketten oft problemlos eingesetzt werden. Um das herauszufinden, werden speziell bei Antibiotika auch verwandte Vertreter der Wirkstoffgruppe im Haut- und IgE-Test berücksichtigt.

Abgrenzung zu Reaktionen gegen Hilfs- und Zusatzstoffe

Erschwert wird die Diagnostik einer Arzneimittelallergie durch die Tatsache, dass allergische Reaktionen nicht nur durch den Wirkstoff selbst, sondern in Einzelfällen durch Hilfs- und Zusatzstoffe hervorgerufen werden können (s. Tabelle). Um zu genauen Ergebnissen zu gelangen, ist es bei positiven Hauttest-Reaktionen notwendig, einzelne Inhaltsstoffe separat zu testen.

Abgrenzung zu Reaktionen gegen Zwischenprodukte des Stoffwechsels (Metaboliten)

Ebenso können auch Zwischenprodukte eine Allergie auslösen, die bei der Verarbeitung (Metabolisierung) eines Wirkstoffs im Stoffwechsel entstehen. In der Regel sind von diesen Metaboliten keine Testsubstanzen am Markt erhältlich. Eine Ausnahme sind Penicilline. Hier gibt es Testlösungen von Metaboliten, die auch routinemäßig eingesetzt werden.

Testverfahren zur Diagnose von Spättyp-Reaktionen

Spättyp-Reaktionen auf der Haut werden in der Regel mit einem Epikutantest (Patchtest) ermittelt. Ein Epikutantest erfolgt mit speziellen Pflastern, die eine Vielzahl von kleinen, runden Aluminiumkammern enthalten. In diesen Kammern befinden sich die Testlösungen.  Die Pflaster werden auf den Rücken geklebt, Hautreaktionen nach 24, 48 und 72 Stunden abgelesen.

Es gibt auch die Möglichkeit, stattdessen einen Intrakutantest einzusetzen und die Reaktionen einfach spät abzulesen. Forschungen weisen darauf hin, dass bei Spättyp-Allergien der Intradermaltest zuverlässiger sein könnte als der Epikutantest.

Bluttests werden bei Spättyp-Allergien wie dem Arzneimittel-Exanthem vor allem dazu eingesetzt, in der Akutphase eine schwere Erkrankung auszuschließen. Wenn die Exantheme stark ausgeprägt sind und der Patient oder die Patientin sich sehr schlecht fühlt, wird der Arzt oder die Ärztin ein Blutbild und die Bestimmung von Leberfunktionswerten veranlassen. Denn schwere Arzneimttelreaktionen wie das DRESS-Syndrom zeichnen sich vor allem durch Blut-Anomalien aus.

Eine experimentelle Methode für den Nachweis einer Arzneimittelallergie ist auch der Lymphozytentransformationstest (LTT). Lymphozyten sind bei der Spätreaktion vom Typ IV für die durch das Immunsystem herbeigeführten Abwehrreaktionen verantwortlich. Mit Hilfe des LTT lässt sich in Einzelfällen erkennen, ob sich bereits spezielle Lymphozyten gebildet haben, die das fragliche Allergen erkennen.

Bei diesem aufwendigen Labortest nimmt der Arzt eine Blutprobe des Patienten. Die Lymphozyten, eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen, werden abgetrennt und gemeinsam mit dem zu testenden Medikamentenallergen einige Tage lang aufbewahrt. Zuletzt wird radioaktives Thymidin hinzugegeben.  Wenn das Thymidin schnell abgebaut wird, so existieren bereits spezifische Lymphozyten, die das Allergen „erkennen“ können.

Provokationstests werden bei Verdacht auf Spättyp-Allergien häufig angewendet, jedoch nicht, wenn es in der Vergangenheit bereits eine schwere Arzneimittelreaktion vom Spättyp gegeben hat.  Nach leichten Hautausschlägen, wird der Provokationstest hingegen sehr häufig durchgeführt. Das fragliche Arzneimittel wird dabei in Abständen von ein bis zwei Stunden zunehmend höher dosiert eingenommen. Zeigen sich dabei keine Hautreaktionen, werden die Patienten das Mittel sehr wahrscheinlich in Zukunft vertragen.

Letzte Aktualisierung: 14. November 2018 / Quellen
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Quellen:
  • Bircher, AJ. et al.: Approach to the Patient with a Drug Hypersensitivity Reaction – Clinical Perspectives. In: Pichler, WJ (hrsg.): Drug Hypersensitivity, Basel 2007, S. 352-365
  • Bircher, AJ: Arzneimittelallergie. In: Manuale allergologicum, 4. Auflage München 2016, S. 703-740
  • Brockow K. et al.: Allergische und pseudoallergische Arzneireaktionen, in Ring, J.: Weißbuch Allergie in Deutschland, München 2010
  • Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): Informationsdienst gesundheitsinformationen.de: Medikamentenallergie. (letzter Abruf 17.04.18)
  • Jörg, L. et al.: Allergie auf Penicillin. In: Schweizerisches Medizin-Forum 2017; 17(10):236–240
  • Lange, L., Gernert, S.: Diagnostik der Medikamentenallergie. In: Pädiatrische Allergologie  2/2017,  6-12
  • Sachs, B. et al.: Diskrepanzen zwischen berichteter und verifizierter Penicillinallergie. Mögliche Implikationen für den Patienten und das Gesundheitssystem. In: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte / Paul-Ehrlich-Institut hrsg.: Bulletin zur Arzneimttelsicherheit, März 2018, S. 4-11
  • Thong, B., Vervloet, D.: Drug Allergies. WAO allergic disease resource center, updated 2014, (letzter Abruf 14.11.2018)
Letzte Aktualisierung:
14. November 2018

Die hier aufgeführten Leitlinien und Aufsätze richten sich, so nicht ausdrücklich anders vermerkt, an Fachkreise. Ein Teil der hier angegebenen Aufsätze ist in englischer Sprache verfasst.

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