Die exogen allergische Alveolitis (= exogen-allergische Alveolitis, EAA)
Wissenschaftliche Beratung
Prof. Dr. Dennis Nowak, Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, WHO Collaborating Centre for Occupational Health, Klinikum der Universität München
E-Mail: Dennis.Nowak@med.uni-muenchen.de
Wissenschaftliche Beratung
Prof. Dr. Dennis Nowak, Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, WHO Collaborating Centre for Occupational Health, Klinikum der Universität München
E-Mail: Dennis.Nowak@med.uni-muenchen.de
Grundlagen
Der Begriff exogenallergische Alveolitis (EAA) steht nicht für ein einzelnes, exakt definiertes Krankheitsbild, sondern fasst eine Gruppe von Lungenerkrankungen zusammen, denen eine Allergie zugrunde liegt. Deren gemeinsames Charakteristikum ist eine allergisch bedingte Entzündung des Lungengewebes, die in erster Linie die Lungenbläschen (Alveolen) betrifft. Auslöser der Entzündungsreaktion sind Eiweißstoffe aus organische Partikeln oder chemische Substanzen, die in der Regel eingeatmet werden oder – wesentlich seltener – über die Blutbahn ins Alveolargewebe gelangen.
Eine EAA kann nur auftreten, wenn der oder die Betroffene gegen ein solches, von außen einwirkendes (= exogenes) Allergen sensibilisiert ist. Das hat der Erkrankung auch die vor allem im englischen Sprachraum verwendete Bezeichnung Hypersensitivitätspneumonitis (hypersensitivity pneumonitis) eingebracht. Wie alle anderen Allergien entsteht die exogen-allergische Alveolitis, weil sich das Immunsystem fälschlicherweise gegen ein körperfremdes Allergen richtet. Je nachdem, was die Erkrankung auslöst, werden unterschiedliche Formen der EAA wie die Vogelhalter- oder die Farmerlunge unterschieden.
Formen
Vogelhalterlunge und Bettfedernalveolitis
Die häufigste Form der exogen-allergischen Alveolitis (EAA) ist die Vogelhalterlunge, die durch Proteine im Kot und in den Federn von Vögeln ausgelöst wird. Betroffen sind Taubenzüchter, Besitzer von Ziervögeln wie Sittichen, Kanarienvögeln und Papageien sowie Halter und Halterinnen von Hühnern oder Enten. Unter Tierärzten und Tierärztinnen kommt die Vogelhalterlunge ebenfalls vor.
Bei manchen Menschen kann schon der indirekte Kontakt mit den Antigenen, etwa über die Kleidung, das Sofa oder den Teppich, ausreichen, um diese Erkrankung hervorzurufen. Auch Daunenjacken und -mäntel sowie Federbetten und -kissen sind mögliche Quellen von Vogelallergenen. Das dazugehörige Krankheitsbild trägt den Namen Bettfedernalveolitis.
Die Farmerlunge
Die Farmerlunge, eine weitere Form der exogen allergischen Alveolitis, trifft vor allem Landwirte und Beschäftigte in landwirtschaftlichen Betrieben. Als Auslöser gelten wärmeliebende Bakterien, die so genannten thermophilen Aktinomyzeten, und andere Mikroorganismen wie Aspergillus-Schimmelpilze, die in modrigem Heu, Stroh und anderem biologischen Material leben.
Die Befeuchterlunge
Eine Form der exogen allergischen Alveolitis, die häufig auftritt, ist die Befeuchterlunge. Hervorgerufen wird sie durch das Einatmen kleinster Wassertröpfchen, die Bakterien, Schimmel- und/oder Hefepilze enthalten. Ursprung dieser verunreinigten Wasseraerosole sind vor allem schlecht gewartete Klimaanlagen, Luftbefeuchter und Vernebler. Aber auch Zimmerspringbrunnen, Whirlpools, Beregnungsanlagen und Dampfbügeleisen, deren Wasser lange nicht gewechselt wurde, können mit allergenen Keimen kontaminiert sein.
Die Pilzzüchterlunge
Die Pilzzüchterlunge ist durch Sporen von Speisepilzen wie Shiitake oder dem Austern-Seitling bedingt. Sie werden in großen Mengen freigesetzt und können so allergen sein, dass laut einer Untersuchung bis zu 40 Prozent der in einer Pilzzucht beschäftigten Personen an einer exogen-allergischen Alveolitis erkranken.
Innenraumalveolitis, Maschinenarbeiterlunge und weitere Krankheitsformen
Ursache der Innenraumalveolitis sind Bakterien- und Schimmelpilz-Antigene im Haus. Bei der Saunabesucherlunge kommen die auslösenden Pilzsporen aus verschimmeltem Holz. Hinter der Fußpflegealveolitis stecken ebenfalls Pilz-Antigene, die in dem Fall den Fußnägeln und der Haut entstammen. Die Maschinenarbeiterlunge hingegen wird durch bakterielle Antigene in Kühl-Schmier-Flüssigkeiten verursacht. Neben diesen durch Allergene von Mikroorganismen bedingten Formen der EAA können auch chemische Stoffe wie Isocyanate die Erkrankung hervorrufen.
Die Symptome einer exogen-allergischen Alveolitis
Abhängig vom Ausmaß des Allergenkontakts, dem Beschwerdebild und dem zeitlichen Verlauf der Erkrankung werden die akute und die chronische exogen-allergische Alveolitis unterschieden. In manchen Klassifikationssystemen gibt es auch noch die subakute Form, die sich allerdings nur schwer von den beiden anderen Formen abgrenzen lässt.
Ist die oder der Betroffene dem Allergen, gegen das sie oder er sensibilisiert ist, massiv ausgesetzt – etwa beim Säubern eines Taubenschlags oder beim Verteilen von Heu im Stall – läuft die exogen-allergische Alveolitis akut ab. Innerhalb von vier bis zwölf Stunden nach dem Kontakt entwickelt die Patientin oder der Patient plötzlich Symptome wie Atembeschwerden bei körperlicher Belastung, trockenen Reizhusten und ein Engegefühl in der Brust.
Hinzukommen können Fieber, Schüttelfrost, Kopf- und Gliederschmerzen sowie ein allgemeines Krankheitsgefühl. Durch die zeitliche Verzögerung erkennen die Betroffenen oft nicht, dass zwischen dem Allergenkontakt und ihren Beschwerden ein Zusammenhang besteht. In dieser Phase kann die Erkrankung leicht mit einer schweren Erkältung, einer Lungenentzündung oder einer echten Grippe verwechselt werden. Wird der Kontakt mit dem Allergen beendet, klingen die Beschwerden auch ohne Therapie innerhalb von zwölf Stunden bis wenigen Tagen wieder vollständig und folgenlos ab. Bei einem erneuten Kontakt mit dem Allergen kann die akute EAA aber jederzeit wiederkehren.
Akute und chronische Form der exogen-allergischen Alveolitis
Im Gegensatz dazu entwickelt sich die chronische Form der exogen-allergischen Alveolitis, wenn über Monate und Jahre anhaltender Kontakt mit kleinen Allergenmengen besteht. Also beispielsweise bei Personen, die Wellensittiche oder andere Ziervögel in ihrer Wohnung halten. Die permanente allergische Reaktion führt zu einem bindegewebigen Umbau des Lungengerüsts. Dabei verdicken sich die Wände der Lungenbläschen, so dass der dort stattfindende Gasaustausch behindert wird. Dies bedingt das Leitsymptom der chronischen EAA: zunehmende Atemnot, die sich zunächst bei körperlicher Anstrengung und später auch in Ruhe bemerkbar macht. Zudem leiden die Patienten oft unter Müdigkeit, Appetitverlust, einem Abfall der Leistungsfähigkeit, fühlen sich krank und verlieren an Gewicht.
Tückisch ist, dass diese unspezifischen Beschwerden, die auch im Zusammenhang mit anderweitigen Erkrankungen auftreten können, sich schleichend entwickeln. Hinzu kommt, dass den Betroffenen der Zusammenhang mit dem auslösenden Allergen meist nicht bewusst ist und der Kontakt deshalb weiter bestehen bleibt. Deshalb wird die Erkrankung oft lange übersehen und erst erkannt, wenn sie schon relativ weit vorangeschritten ist. Die Veränderungen des Lungengewebes – und damit auch die Symptome – bleiben aber zumindest teilweise bestehen, wenn die Patienten das Allergen meiden. Daher hat die chronische exogen-allergische Alveolitis eine schlechtere Prognose als die akute. Bei schweren Verläufen kann die Erkrankung sogar in eine fortschreitende Lungenfibrose übergehen. Um das zu verhindern, ist es wichtig, eine EAA möglichst frühzeitig festzustellen und zu behandeln.
Wie entsteht die exogen-allergische Alveolitis?
Bestandteile von Pilzen und Bakterien, bestimmte Chemikalien, Antigene tierischen Ursprungs, Holz- und Getreidestäube – die Liste der Antigene, die eine exogen-allergische Alveolitis hervorrufen können, ist lang und vielfältig. Im Allgemeinen entwickeln aber nur Menschen, die dem Allergen über einen gewissen Zeitraum wiederholt ausgesetzt sind, eine Überempfindlichkeit. Deshalb tritt die Erkrankung zumeist in Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit, einem Hobby oder regelmäßigen Aufenthalten in einer bestimmten Umgebung auf.
Voraussetzung für die exogen allergische Alveolitits (EAA) ist, dass die Patienten gegen das ursächliche Antigen beziehungsweise die Antigene sensibilisiert sind. Bei erneutem Kontakt kann es dann zu der krankheitstypischen Entzündungsreaktion in den Lungenbläschen kommen. Nach dem derzeitigen Kenntnisstand handelt es sich dabei vorrangig um eine allergische Reaktion vom Typ III. Deren Merkmal ist die Bildung so genannter Immunkomplexe aus Antigen und Antikörpern (Immunglobulinen) der körpereigenen Abwehr. Diese Immunkomplexe lagern sich ab und führen über Zwischenschritte zur Freisetzung von zell- und gewebsschädigenden Substanzen, die dann nach etwa sechs bis zwölf Stunden die Allergiebeschwerden hervorrufen.
Allergische Spätreaktion bedingt verzögerte Beschwerden
Darüber hinaus spielt bei der exogen allergischen Alveolitis aber auch eine allergische Reaktion vom Typ IV eine Rolle, die eine gewisse Sonderstellung einnimmt. Denn im Gegensatz zu den anderen drei Allergietypen führen hier nicht Immunglobuline die Regie bei der Immunantwort sondern die T-Lymphozyten. Diese zu den weißen Blutkörperchen (Leukozyten) gehörenden Zellen sind Teil der spezifischen Immunabwehr.
Kommt eine sensibilisierte Person Kontakt mit dem Allergen in Berührung, erkennen das die T-Lymphozyten das und setzen daraufhin Botenstoffe (Zytokine) frei, die andere Immunzellen anlocken und aktivieren. Das führt dann zu den allergischen Symptomen, die jedoch nicht sofort sondern erst 12 bis 72 Stunden nach dem Allergenkontakt zu Tage treten. Wegen dieser langen Verzögerung wird die Allergie Typ IV auch als Spättyp bezeichnet.
Verbreitung
Obwohl epidemiologische Studien zur Häufigkeit und Altersverteilung bis heute weitgehend fehlen, wird die exogen allergische Alveolitis (EAA) zu den seltenen Krankheiten gezählt. Das gilt allerdings nur in Bezug auf die gesamte Bevölkerung. In Risikogruppen wie bei Vogelhaltern oder Pilzzüchtern ist die Zahl der Betroffenen durchaus relevant, wobei es auch dazu kaum exakte wissenschaftliche Daten gibt.
Durch Arbeitsschutzmaßnahmen und anderweitige Veränderungen im beruflichen Umfeld konnte die Häufigkeit bestimmter Erkrankungsformen deutlich verringert werden. So tritt beispielsweise die Farmerlunge infolge der inzwischen üblichen Fütterung mit Silage heute längst nicht mehr so oft auf wie früher.
Bei anderen EAA-Formen wie der Befeuchterlunge hingegen registrieren Mediziner eine wachsende Zahl von Betroffenen. Ein Grund dafür ist die zunehmende Verbreitung von Klimaanlagen in Gebäuden und auch in Autos. Da die Erkrankung oft nicht oder erst nach langer Zeit erkannt wird, gehen Fachleute bei der EAA von einer hohen Dunkelziffer aus.
EAA - Die häufigste interstitielle Erkrankung bei Kindern
Während sie bei Erwachsenen zu den seltenen Leiden zählt, ist die exogen allergische Alveolitis (EAA) bei Kindern die häufigste interstitielle Lungenerkrankung. Der Begriff fasst verschiedene Krankheiten zusammen, bei denen Entzündungen des Lungeninterstitiums (so werden Lungenbläschen und das dazwischen liegende Lungengewebe im Fachjargon genannt) im Mittelpunkt stehen, die in eine Lungenfibrose übergehen können. Die am weitesten verbreitete Form der EAA im Kindesalter ist die Vogelhalterlunge.
Risikofaktoren
Warum manche Menschen eine exogen-allergische Alveolitis (EAA) entwickeln, während andere gesund bleiben, obwohl sie wiederholt mit einem der möglichen Auslöser in Kontakt kommen, ist noch nicht abschließend geklärt. Die Forschung geht davon aus, dass wie bei allen allergischen Erkrankungen die genetische Veranlagung bei der Entstehung eine Rolle spielt. Daneben werden weitere Einflüsse wie etwa Infektionen und Vorschädigungen des Atmungssystems als weitere krankheitsbegünstigende Faktoren diskutiert.
Anders als man wahrscheinlich vermutet, ist das Risiko, eine EAA zu entwickeln, bei Menschen, die rauchen niedriger als bei denen, die nicht rauchen. Wie Forschende annehmen, hängt dies damit zusammen, dass die Antikörperproduktion in ihren Lungen nach dem Einatmen von Antigenen vermindert ist.
Lesen Sie hier mehr zu den Risikofaktoren für die Entstehung allergischer Erkrankungen.
Diagnose
Eine exogen-allergische Alveolitis (EAA) und ihre Auslöser zweifelsfrei zu diagnostizieren, kann schwierig sein und eine enge Zusammenarbeit zwischen Ärztinnen und Ärzten verschiedener Disziplinen erfordern. Am Anfang steht immer die Anamnese. In diesem ausführlichen Gespräch erkundigt sich die Ärztin oder der Arzt nach den Beschwerden sowie dem Zusammenhang und dem Zeitpunkt ihres Auftretens. Bessern sich die Symptome, wenn die Patientin oder der Patient seinen Alltag und sein normales Lebensumfeld verlässt, etwa während des Urlaubs oder eines Krankenhausaufenthalts, liefert das einen ersten wichtigen Hinweis auf die Erkrankung. Dann fragt die Ärztin oder der Arzt gezielt nach möglichen Allergenen, denen Betroffene beruflich oder privat ausgesetzt sein könnten.
An die Anamnese schließt sich eine körperliche Untersuchung an. Liegt eine akute EAA vor, fällt beim Abhören oft ein knisternd-rasselndes Geräusch im unteren Bereich der Lunge auf. Hat sich der Verdacht, dass ein bestimmtes Allergen verantwortlich sein könnte, an diesem Punkt der Diagnostik bereits erhärtet, wird empfohlen, es wenn möglich eine gewisse Zeit zu meiden. Klingen die Beschwerden während dieser sogenannten Karenztestung vollständig ab, spricht sehr viel dafür, dass es sich um die akute Form der exogen-allergischen Alveolitis handelt.
Wichtige Differenzialdiagnosen sind das Asthma bronchiale sowie das sogenannte Organic Dust Toxic Syndrome (ODTS).
Apparative Untersuchungen helfen weiter
Da es die eine Untersuchung, mit der eine exogen-allergische Alveolitis (EAA) eindeutig nachgewiesen oder ausgeschlossen werden kann, bis heute nicht gibt, wurde eine Reihe von diagnostischen Kriterien entwickelt. Je mehr dieser Kriterien zutreffen, desto sicherer ist die Diagnose. Zudem sind diese weitergehenden Untersuchungen insbesondere bei der chronischen EAA wichtig um festzustellen, in welchem Stadium der Erkrankung sich der Patient oder die Patientin befindet und wie sehr seine bzw. ihre Lunge bereits geschädigt ist.
So zeigt die Lungenfunktionsfunktionsprüfung typischerweise eine sogenannte restriktive Ventilationsstörung mit verminderter Total- und Vitalkapazität sowie in schwereren Fällen einer verringerten Sauerstoffkonzentration im Blut. Wichtige Hinweise gibt auch die Messung der Diffusionskapazität und die Messung der Blutgase unter Belastung.
Auch bei der bronchoalveolären Lavage, also dem Ausspülen von Bronchien und Alveolen im Rahmen einer Bronchoskopie gibt es charakteristische Veränderungen, die eine Unterscheidung von anderen chronischen Lungenleiden wie der Sarkoidose ermöglichen.
Ganz wesentlich erleichtert wurde die Diagnostik in den letzten Jahren durch die hochauflösende Computertomografie (High Resolution Computed Tomography oder kurz HR-CT). Dieses moderne bildgebende Verfahren macht selbst eine akute exogen-allergische Alveolitis und frühe Stadien der chronischen Form, die auf konventionellen Röntgenaufnahmen nicht zu erkennen sind, in den meisten Fällen sichtbar. Zudem gibt es heute sehr empfindliche immunologische Untersuchungsverfahren wie den Enzym-Immunoassays (ELISA) und den Fluoreszenz-Immunoassays (FEIA), mit denen sich antigenspezifische Antikörper identifizieren lassen – und damit das auslösende Allergen. Das ist auch im Hinblick auf die Behandlung von großer Bedeutung.
Behandlung
An erster Stelle in der Behandlung einer exogen-allergischen Alveolitis (EAA) steht, das auslösende Allergen so konsequent wie möglich zu meiden. Welche Maßnahmen dafür erforderlich sind, hängt von der Ursache der Erkrankung ab. Bei einer Befeuchterlunge kann es ausreichen, Luftbefeuchter oder Zimmerspringbrunnen aus der Umgebung des Betroffenen zu verbannen und dort befindliche Klimaanlagen professionell zu reinigen und zu warten. Ist eine Vogelhalterlunge durch den Kanarienvogel oder den Wellensittich zu Hause bedingt, bleibt den Betroffenen meist nichts anderes übrig, als sich von den Tieren zu trennen und den Haushalt gründlich von Allergenen zu reinigen.
Atemschutz bei Farmerlunge
Steht die EAA in Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit, kann es komplizierter werden. Zunächst wird dann versucht, die Allergenexposition am Arbeitsplatz auf null zu reduzieren oder zumindest deutlich zu verringern. Bei an einer Farmerlunge erkrankten Beschäftigten in landwirtschaftlichen Betrieben beinhaltet das beispielsweise, dass Atemschutzgeräte getragen und Filteranlagen mit nach außen führenden Gebläsen in Ställe und Heulager eingebaut werden. Bei Landwirtinnen und Landwirten mit eigenem Bauernhof, deren EAA als Berufskrankheit anerkannt ist, stellt in Deutschland im Regelfall die Berufsgenossenschaft diese technischen Hilfsmittel zur Verfügung.
Es kommt aber auch vor, dass ein berufsbedingtes Allergen nicht gemieden werden kann oder wenn dann nur mit extrem hohem Aufwand. Um das Fortschreiten der Erkrankung und schwerwiegende Folgeerscheinungen wie eine Lungenfibrose zu verhindern, muss in solchen Fällen ein Wechsel der Tätigkeit ernsthaft in Erwägung gezogen werden. Wiederum unter der Voraussetzung, dass die exogen-allergische Alveolitis als Berufskrankheit anerkannt wurde, oder dass eine solche Berufskrankheit droht, veranlasst und unterstützt die Berufsgenossenschaft die Umschulung in einen nicht gefährdenden Beruf.
Bei akuter exogen allergischer Alveolitis: Kortison oder andere Glukokortikoide
Bei akuten Verläufen lassen sich durch eine systemische Behandlung mit Glukokortikoiden Symptome wie Atemnot und Fieber rasch abschwächen. Diese Wirkstoffe dämpfen das Immunsystem und damit auch die allergische Reaktion. Zudem bilden sich durch die Therapie die Lungengewebsveränderungen schneller zurück. Bei Patientinnen und Patienten mit chronischer exogen-allergischer Alveolitis setzen Fachleute die Medikamente ebenfalls ein – in höherer Dosierung und über einen längeren Zeitraum. Oft werden dann aber stärker wirkende Immunsuppressiva wie Azathioprin, Cyclophosphamid oder Methothrexat bevorzugt.
Das Ziel der Therapie lautet in diesen Fällen, zu verhindern, dass die EAA und eine möglicherweise bereits vorhandene Lungenfibrose weiter fortschreiten. Die schon bestehenden Schädigungen der Lungenbläschen und des Lungengerüsts wieder rückgängig machen, kann aber leider auch diese Behandlung nicht.
Forschungsansätze
Wie bei vielen anderen seltenen Erkrankungen sind auch bei der exogenallergischen Alveolitis (EAA) die Forschungsbemühungen begrenzt. Fortschritte machte in den letzten Jahren die Identifizierung von Allergenen, die eine EAA auslösen können. Dieser Forschungsbereich wird weiter vorangetrieben.
Ende 2015 startete eine europaweite randomisierte Doppelblind-Studie, in der Ursachen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten der EAA bei Kindern unter die wissenschaftliche Lupe genommen werden. Zu den Zielen dieser "Stop EAA in Childhood" genannten Untersuchung, an der Forschende des Klinikums der Universität München beteiligt sind, gehört unter anderem, den Nutzen einer Therapie mit Glukokortikoiden zu überprüfen. Mit ersten Ergebnissen ist nicht vor 2018 zu rechnen.
Andere Forschergruppen sind dabei, die immunologischen und pathophysiologischen Mechanismen der Erkrankung genauer aufzuklären. Vor kurzem konnte ein Team von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern aus Mexico City nachweisen, dass bei Menschen mit neu diagnostizierter EAA auch die vor den Lungenbläschen liegenden kleinen Atemwege in ihrer Funktion beeinträchtigt sind.
Ein weiteres Forschungsthema ist die Verbesserung der Diagnostik. Hier werden derzeit immunologische Nachweismethoden und bildgebende Verfahren wie die Computertomografie an größeren Patientengruppen getestet. Zudem beschäftigen sich Forschende rund um den Globus intensiv mit der Erforschung anderer allergischer Erkrankungen und mit der Lungenfibrose. Das beinhaltet auch die Entwicklung neuer Therapieansätze. Von ihrer Arbeit könnten auch Patientinnen und Patienten mit exogen allergischer Alveolitis profitieren.
Quellen
Die hier aufgeführten Leitlinien und Aufsätze richten sich, so nicht ausdrücklich anders vermerkt, an Fachkreise. Ein Teil der hier angegebenen Aufsätze ist in englischer Sprache verfasst.
- Biedermann, T. et al. (Hrsg.): Allergologie. Springer, 2. Auflage 2016
- Churg, A. et al.: Pathology of Chronic Hypersensitivity Pneumonitis: What Is It? What Are the Diagnostic Criteria? Why Do We Care? In: Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2017 May 24. doi: 10.5858/arpa.2017-0173-RA. [Epub ahead of print]
- Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie - AG Exogen-allergische Alveolitis (Letzter Abruf 07.08.2017)
- National Heart, Lung and Blood Institute: Hypersensitivity Pneumonitis (Letzter Abruf 07.08.2017)
- Sennekamp, J. et al.: Berufsbedingte exogen-allergische Alveolitis. In: Arbeitsmedizin Sozialmedizin Umweltmedizin ASU Zeitschrift für medizinische Prävention 2015; 50: 38 -52
- University of California San Francisco Medical Center: Hypersensitivity Pneumonitis (letzter Abruf 07.08.2017)
- Vasakova, M. et al.: Hypersensitivity Pneumonitis: Perspectives in Diagnosis and Management. In: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2017, Jun 9. doi: 10.1164/rccm.201611-2201PP. [Epub ahead of print]
- Zúñiga, G. et al.: Small airway dysfunction in chronic hypersensitivity pneumonitis. In: Respirology 2017 July 26. doi: 10.1111/resp.13124. [Epub ahead of print]
Letzte Aktualisierung: 21. August 2017