Die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma - was bringt sie Neues?
119 Empfehlungen enthält sie, die 3. Auflage der deutschsprachigen „Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma“ (NVL). Gemeinsam mit der Ende 2017 erschienenen deutschsprachigen Asthma-Leitlinie und den Anfang 2017 herausgekommenen Empfehlungen der „Global Initiative for Asthma“ (GINA) setzt sie neue Akzente, vor allem im Hinblick auf die Behandlungsoptionen. Schulungen und Sportangebote erhalten genauso einen wichtigen Platz wie die Hyposensibilisierung und die neue Medikamentengruppe der Biologika (Antikörper). Generelles Prinzip: Wenn mehrere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, soll immer die Nebenwirkungs-ärmere gewählt werden, auch wenn sie die teurere ist. Die wichtigsten Neuerungen haben wir im Folgenden zusammengefasst.
Neues zur Diagnostik
Die Messung des Luftausstroms aus der Lunge (Peak Flow) hat nach Aussage der NVL keine Bedeutung mehr für die Diagnose. Üblich ist stattdessen der Nachweis einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität. ...weiter
Neues zu Behandlungsmöglichkeiten
Die Asthmabehandlung verläuft wie bisher nach einem Stufenschema, allerdings mit wesentlichen Neuerungen. So gibt es ein eigenes Stufenschema für Kinder und Jugendliche, eine ausdrückliche Empfehlung von Hyposensibilisierung und neu entwickelten Antikörpern. ...weiter
Neues zur Asthmakontrolle
Im Zentrum der Asthmatherapie steht nicht mehr die Schwere der Erkrankung, sondern die Symptomkontrolle. Es gibt vier Kriterien, die auf eine nachlassende Symptomkontrolle hinweisen. ...weiter
Asthma im Alltag
Das Inhalieren eines Cortison-haltigen Präparats (ICS) wirkt gegen die Entzündung der Atemwege. Es ist auf den Stufen II bis V des Erwachsenen- und auf den Stufen II bis VI des Kinder-Behandlungsschemas immer das Basismedikament. ...weiter
Inhalt:
Wie kann Asthma festgestellt werden?
Die Messung des Luftausstroms aus der Lunge (Peak Flow) hat nach Aussage der NVL keine Bedeutung mehr für die Diagnose. Üblich ist stattdessen der Nachweis einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität. Dieser Provokationstest kann durch Inhalation eines Wirkstoffs genauso durchgeführt werden wie durch das Einatmen kalter Luft oder durch Belastung auf dem Laufband.
Das Ausmaß der Entzündungsreaktion in der Lunge lässt sich durch eine Messung des Stickstoffmonoxids in der Ausatemluft (FeNO) einschätzen. Ein niedriger FeNO-Wert schließt die Diagnose „Asthma“ nicht aus, aber ein hoher FeNO-Wert erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Asthmas. Der genaue Stellenwert der FeNO-Messung in der Asthma-Diagnose muss noch durch weitere Studien bestimmt werden.
Eine allergologische Diagnostik soll immer dann durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine Allergie besteht, oder wenn neben dem vermuteten Asthma eine andere allergische Erkrankung bereits vorliegt.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Die Asthmabehandlung verläuft wie bisher nach einem Stufenschema, allerdings mit wesentlichen Neuerungen:
- Es gibt ein eigenes Stufenschema für Kinder und Jugendliche. Dieses ist darauf ausgerichtet, mögliche Folgewirkungen der inhalativen Einnahme von Cortison (Glukokortikoiden) auf Wachstum und Funktion der Nebennierenrinde zu verhindern. Deshalb sollen Kinder und Jugendliche immer auf die niedrigste wirksame Dosis eingestellt werden. Außerdem empfehlen die Autorinnen und Autoren der Leitlinie, eine Wachstumskurve anzulegen.
- Die Hyposensibilisierung wird ausdrücklich empfohlen und zwar in allen Behandlungsstufen. Sie kann, das haben neue Studien gezeigt, bei allergischem Asthma die Zahl der Exazerbationen verringern und die Kontrolle der Symptome verbessern. Speziell bei Kindern und Jugendlichen lässt sich dadurch die Dosis an inhalativem Cortison verringern. Das NVL-Team rät, eine Hyposensibilisierung zu beginnen, wenn ein klarer Zusammenhang zwischen den Asthma-Symptomen und einem bestimmten Allergen besteht, die Lungenfunktion noch gut ist (FEV mindestens 80 Prozent vom Soll) und für die Hyposensibilisierung auf das betroffene Allergen ein nachgewiesen wirksames Präparat vorhanden ist. Eine stets aktualisierte Liste befindet sich auf den Seiten der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Immunulogie (DGAKI).
- Lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika (LABA) sind wegen ihrer Bronchien-erweiternden Wirkung schon lange in der Asthma-Dauertherapie üblich. Sie sollen in Zukunft nicht mehr alleine verschrieben werden, sondern nur noch in Kombination mit einem lang wirksamen inhalativen Cortison-Präparat (ICS). Der Grund: Ohne die entzündungshemmende Wirkung des Cortisons lindern LABA zwar die Symptome eines Asthmas, führen aber auf lange Sicht zu mehr Exazerbationen, Krankenhauseinweisungen und Todesfällen. Die Medikamente sollen immer per Inhalation eingenommen werden, am besten in einer Fixkombination.
- Die Leitlinie empfiehlt, bei Erwachsenen auf der Stufe V, neu entwickelte Biologika (Antikörper) einzusetzen, wenn eine Kombinationstherapie mit ICS in Höchstdosis, einem LABA und dem zugelassenen lang wirksamen Anticholinergikum (LAMA) Tiotropium drei Monate lang erfolglos geblieben ist. Die vorgenannten Medikamente sollen daneben zunächst beibehalten werden. Bei Kindern soll der bisher einzige zugelassene Antikörper, Omalizumab, erst bei allergischem Asthma der Stufe VI zum Einsatz kommen.
- Cortisonhaltige Tabletten sollen bei schwerem Asthma (Stufe V) wegen der schweren Nebenwirkungen nur noch dann verschrieben werden, wenn auch die Behandlung mit Antikörpern erfolglos geblieben ist. Denn Tabletten wirken systemisch, also auf den gesamten Körper. Sie haben damit den Status einer nachrangigen Therapieoption, vor allem wegen des Risikos einer Blutdrucksteigerung, eines Diabetes und einer Osteoporose. Diese möglichen Nebenwirkungen betrachtet die Leitliniengruppe als so schwerwiegend, dass Biologika trotz der bisher nur begrenzt vorhandenen Langzeitstudien vorzuziehen seien.
Gut zu wissen:
Die neu entwickelten Antikörper führen nicht immer zum Erfolg der Asthma-Therapie.
Antikörper in der Asthma-Therapie
Biologika, auch das macht die NVL klar, sind kein Allheilmittel. Es gibt Patienten, die eine vollständige Beschwerdefreiheit erreichen (Super Responder). Andere haben zwar weniger Exazerbationen, aber die Atemnot bei Belastungen bleibt bestehen (Partial Responder). Bei wieder anderen zeigen Antikörper keinerlei Effekt (Non Responder). Daher spricht die NVL hier von einem Therapieversuch, der nur unter bestimmten Voraussetzungen begonnen werden und mindestens vier Monate dauern soll:
- …wenn durch Hauttests und Labortests erwiesen ist, dass die Patienten unter einem schweren allergischen Asthma leiden,
- …wenn als Ursache dieses Asthmas ein ganzjährig wirksames Luftallergen identifiziert ist,
- …wenn die Konzentration der IgE-Antikörper im Blut unter Berücksichtigung des Körpergewichts 30 internationale Einheiten pro Milliliter (iu/ml) nicht unter- sowie 150 iu/ml nicht überschreitet,
- …wenn alle vermeidbaren Allergen-Expositionen ausgeschlossen sind (beispielsweise die Patienten ihre Haustiere abgeschafft haben).
Wann ist eine intensivere Behandlung angezeigt?
Im Zentrum der Asthmatherapie steht nicht mehr die Schwere der Erkrankung, sondern die Symptomkontrolle. Es gibt vier Kriterien, die auf eine nachlassende Symptomkontrolle hinweisen. Sie alle beziehen sich auf die Erfahrungen der Patienten in den letzten vier Wochen vor der Kontrolluntersuchung.
- Hatten sie häufiger als zweimal pro Woche tagsüber Symptome?
- Mussten sie häufiger als zweimal pro Woche tagsüber ihre Bedarfsmedikamente einnehmen (außer vor sportlicher Aktivität)?
- Gab es Nächte, in denen sie einmal oder mehrmals wegen des Asthmas aufgewacht sind?
- War ihre Aktivität wegen des Asthmas eingeschränkt?
Die NVL unterscheidet zwischen gut kontrolliertem, teilweise kontrolliertem und unkontrolliertem Asthma. Wenn die Patienten keine dieser Fragen mit „ja“ beantworten, gilt ihr Asthma als gut kontrolliert, bei einem oder zwei erfüllten Kriterien als teilweise kontrolliert, bei drei und vier erfüllten Kriterien als unkontrolliert.
Um den Überblick zu behalten, hilft es, wenn die Patienten ein Asthma-Tagebuch führen. Ein solches Asthma-Tagebuch finden Sie auf den Seiten des Lungeninformationsdienstes. Ein weiteres Indiz ist die FeNO-Messung. Ist der FeNO-Wert erhöht und erleiden die Patienten häufig Exazerbationen, so muss die Therapie womöglich angepasst werden.
Über die Symptomkontrolle hinaus ist auch die Beurteilung des Risikos für eine zukünftige Verschlechterung des Asthmas wichtig. So wird der Überlegung Rechnung getragen, dass Patienten trotz kontrollierter Symptome unter Umständen ein erhöhtes Risiko für zukünftige Exazerbationen aufweisen können.
Kurz erklärt:
Vor dem Wechsel in eine höhere Behandlungsstufe ist es sinnvoll, vor allem die Inhalationstechnik vorzuführen.
Überprüfung des Behandlungskonzepts
Gibt es Anzeichen für einen Verlust der Kontrolle über den Krankheitsverlauf, etwa in Stufe IV, so bedeutet das nicht automatisch, dass der Arzt oder die Ärztin zur Medikation der Stufe V wechseln muss. Es kann sein, dass ein „schwieriges Asthma“ vorliegt. Das bedeutet, es gibt verschiedene unerwünschte Begleitumstände, die das Asthma immer wieder entgleisen lassen, obwohl die Therapie eigentlich ausreicht.
Diese Begleitumstände können sein:
- Unregelmäßige Medikamenteneinnahme (mangelnde Adhärenz)
- Mängel in der Inhalationstechnik
- Andere Risikofaktoren wie das ständige Vorhandensein von Allergenen oder Zigarettenrauch
- Weitere Lungenerkrankungen (Komorbiditäten)
Die NVL-Autorengruppe rät, vor allem die Inhalationstechnik bei den regelmäßigen Kontrollterminen immer wieder von den Patienten vorführen zu lassen und gegebenenfalls zusätzliche Schulungen zu verordnen.
Wann kann die Behandlungsintensität verringert werden?
Häufig wird auf Stufe II schon nach vier Wochen ohne Exazerbationen ein Wechsel von einer kontinuierlichen Inhalation mit Cortisonpräparaten hin zu einer reinen Bedarfsmedikation (Stufe I) angepeilt. Der Leitliniengruppe ist dieser Zeitraum zu kurz. Sie empfiehlt, in der Regel mindestens drei Monate lang abzuwarten, ob die Asthmakontrolle stabil bleibt, bevor die Behandlungsintensität verringert wird.
Die Ausnahme von der Regel ist das saisonale allergische Asthma. Hier kann die Medikation in kürzeren Zeiträumen angepasst werden, je nach Vorkommen des Allergens in der Luft. Vor allem bei Kindern will die Leitliniengruppe eine Übertherapie vermeiden. Sie schreibt, dass gegebenenfalls versucht werden kann, die Medikamente bereits nach zwei Monaten mit stabiler Asthmakontrolle zu verringern. Sie weist andererseits darauf hin, dass ein eigenmächtiges Absetzen des Cortisonpräparats durch die Patienten selbst zu verstärkten Exazerbationen führen kann. Das Absetzen von Cortison oder Antikörpern erfordere eine engmaschige Überwachung durch den behandelnden Arzt.
Warum ist Cortison bei Asthma so wichtig?
Das Inhalieren eines Cortison-haltigen Präparats (ICS) wirkt gegen die Entzündung der Atemwege. Damit hat es einen Effekt auf die Ursache der Beschwerden. Es ist auf den Stufen II bis V des Erwachsenen- und auf den Stufen II bis VI des Kinder-Behandlungsschemas immer das Basismedikament. Ist das Asthma damit nicht zu kontrollieren, kommt auf Stufe III (Erwachsene) oder Stufe IV (Kinder) ein Bronchien-erweiterndes Medikament (LABA) hinzu.
Viele Patienten neigen dazu, das Cortisonpräparat abzusetzen, wenn die Symptome abklingen. Studien haben aber gezeigt, dass das alleinige Einnehmen eines Bronchien-erweiternden Medikaments langfristig zu mehr Exazerbationen, Krankenhausaufenthalten und Todesfällen führt – weil eben die Entzündung der Atemwege nicht mehr bekämpft wird. Die Leitliniengruppe empfiehlt daher, gegebenenfalls mit dem Inhalator eine feste Mischung beider Wirkstoffgruppen, die man braucht, in einem Inhalator einzunehmen. So könne man das Cortison nicht vergessen, schreibt die Leitliniengruppe in einer Patientenbroschüre zu Cortisonspray.
Welches ist das richtige Inhaliergerät?
Die Wahl des Inhaliergeräts ist eine wichtige Entscheidung am Beginn der Langzeit-Therapie.
Es gibt drei Arten von Inhaliergeräten:
- Spray (Dosier-Aerosol)
- Pulver-Inhalator
- Vernebler
Wichtig ist in jedem Fall, dass eine ausreichende Menge Wirkstoff die Lunge erreicht. Die Leitliniengruppe hat ein Informationsblatt zu Inhalationstechniken erstellt.
Bei einem Dosier-Aerosol wird das Asthma-Medikament versprüht. Wichtig ist, das Spray vor der Inhalation kräftig zu schütteln. Als nächstes sollte man tief ausatmen, das Mundstück zwischen die Lippen nehmen und umschließen. Das Einatmen muss genau dann beginnen, wenn der Sprühstoß ausgelöst wird. Wichtig dabei ist, tief einzuatmen. Ansonsten bleiben Wirkstoff-Teilchen in Mund und Rachen hängen und kommen nicht in den unteren Atemwegen an, wo sie wirken sollen. Nach dem Einatmen des Aerosols ist es wichtig, die Luft anzuhalten, für etwa fünf Sekunden. Erst dann sollte man ausatmen; dabei das Spray nicht vor den Mund halten. Manchen Patienten fällt es leichter, das Dosier-Aerosol mit einem sogenannten Spacer zu kombinieren. Dieser wird auf das Mundstück aufgesetzt und erleichtert das Einatmen. Bei Kindern bis zu fünf Jahren wird diese Methode immer empfohlen. Sie sorgt auch dafür, dass das Inhalieren als angenehmer empfunden wird. Manchen Patienten fällt es leichter, das Dosier-Aerosol mit einem sogenannten Spacer zu kombinieren. Dieser wird auf das Mundstück aufgesetzt und erleichtert das Einatmen. Bei Kindern bis zu fünf Jahren wird diese Methode immer empfohlen. Sie sorgt auch dafür, dass das Inhalieren als angenehmer empfunden wird.
Bei einem Pulver-Inhalator muss man nicht im selben Moment drücken und einatmen. Hier sind allerdings kräftige, schnelle Atemzüge nötig. Er eignet sich daher nicht bei einem akuten Asthma-Anfall. Besonders wichtig ist es, nicht in das Gerät auszuatmen, da sonst das Pulver verklebt.
Bei einem Vernebler braucht man mehr Zeit für das Inhalieren. Kinder bis zwei Jahre sollten eine Maske verwenden. Man sollte den Nebel langsam und tief einatmen und in das Mundstück oder in die Maske ausatmen. Das Gerät muss außerdem jedes Mal gründlich gereinigt werden, um die Ansiedlung von Keimen zu verhindern. Die meisten Vernebler sind zu groß, um sie unterwegs zu benutzen.
Genaue Informationen und Video-Anleitungen zu einzelnen Inhalatoren finden Sie auf der Website der Atemwegsliga.
Was ist bei einem Wechsel des Inhaliergeräts zu beachten?
Die Leitliniengruppe empfiehlt, das einmal ausgewählte Inhaliergerät nicht zu wechseln, da eine Änderung der eingeübten Technik zu schlechteren Therapie-Ergebnissen führen kann. Manchmal wird Patienten in der Apotheke aber plötzlich ein anderes Gerät ausgehändigt. Dies liegt an Verträgen, die Krankenkassen mit Herstellerfirmen abschließen können. Sie verpflichten üblicherweise die Apotheken, an Mitglieder einer bestimmten Krankenkasse nur das Gerät des Vertragsherstellers abzugeben. Allerdings können Apothekerinnen und Apotheker laut Gesetz „pharmazeutische Bedenken“ anmelden, um trotzdem auf Kassenkosten das gewohnte Gerät abgeben zu können. Ebenso kann der behandelnde Arzt oder die Ärztin bei der Kasse Einspruch einlegen. In jedem Fall muss nach dem Wechsel auf ein neues Gerät eine gründliche Schulung erfolgen.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Die Versorgungsleitlinie hat zum Ziel, Lebensqualität und soziale Teilhabe der Patienten zu sichern und ihnen neben der medikamentösen Therapie Instrumente an die Hand zu geben, mit deren Hilfe sie selbst zur Stabilisierung ihres gesundheitlichen Zustands beitragen können.
Schulungen
Allen Patienten mit Asthma-Langzeittherapie sowie bei Kindern zusätzlich deren Angehörigen soll die Teilnahme an einem strukturierten Schulungsprogramm ermöglicht werden. Dies umfasst auch Nachschulungen bei Bedarf. Die Einweisung in die Inhalationstechnik ersetzt dabei nicht das Schulungsprogramm. Die Kosten für eine Asthma-Schulung übernehmen die Krankenkassen, wenn die Patienten im Disease- Management-Programm Asthma/COPD eingeschrieben sind. In den Schulungen lernen Patientinnen und Patienten, wie sie die Krankheit im Alltag bewältigen können, wie sie Verschlimmerungen vermeiden können und im Notfall richtig handeln. Auch für den Austausch mit anderen Betroffenen ist Zeit. Mehrere internationale Studien haben die Wirksamkeit von Asthmaschulungen belegt, zum Beispiel waren die Lungenfunktion und die körperliche Aktivität erhöht, während Schulfehlzeiten, nächtliche Asthmaanfälle und Krankenhausaufenthalte reduziert waren. Über die Seite der Atemwegsliga können Sie Schulungen in Ihrer Region finden.
Sport
Viele Menschen mit Asthma haben Angst vor sportlicher Betätigung. Dabei ist es gerade für sie besonders wichtig. Regelmäßige Bewegung erhöht bei Asthmatikern die Belastbarkeit und Lebensqualität und verringert die Sterblichkeit. Entsprechende Studien existieren für Yoga, das ja auch spezifisch die Atmung trainiert, und für Schwimmen. Die Leitliniengruppe empfiehlt für leichter Erkrankte alle Angebote des Schul-, Breiten- und Ausdauersports, für Ältere oder schwerer Erkrankte die speziellen Lungensportgruppen überall in Deutschland. Beim Sport sollte die Bedarfsmedikation griffbereit sein, gegebenenfalls kann auch die Einnahme vor dem Sport ratsam sein, nach Absprache mit dem behandelnden Arzt oder der Ärztin.
Wissenschaftliche Beratung
Prof. Dr. Erika von Mutius
Institut für Asthma- und Allergieprävention (IAP)
Helmholtz Zentrum München
Quellen:
Die hier aufgeführten Leitlinien und Aufsätze richten sich, so nicht ausdrücklich anders vermerkt, an Fachkreise. Ein Teil der hier angegebenen Aufsätze ist in englischer Sprache verfasst.
- Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma – Langfassung, 3. Auflage. Version 1. 2018
- Lommatzsch, Marek: Moderne Asthma-Therapie im Licht der neuen Leitlinien. In: Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: 806–810
Letzte Aktualisierung:
19. Dezember 2018